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 门(急)诊病历书写要求

(一)门诊初诊记录

患者姓名   性别    年龄    民族    婚姻状况

职业       过敏史         就诊时间            

就诊科别

主诉:患者就诊的主要症状或体征及持续时间,要求精练。

现病史:记录患者此次就诊的主要病史。包括:发病情况、主要症状、体征的特点及演变情况,伴随症状、发病以来在外院的诊疗情况及结果、何因来门诊就诊,要突出重点和特点。

既往史:记录既往病史及健康状况等。

中医望闻切诊情况、查体及辅助检查:血压、一般情况、舌、脉,查体的阳性体征和重要的阴性体征,可以用图示,必要的实验检查结果,要求与主诉有关的常规查体不能漏项。

诊断:明确诊断的要写出诊断全称。西医诊断,中医病名诊断和证候诊断,书写于病历记录右下方;不能明确诊断的要写出待查时,在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。

处理意见:

1.记录所要开的各种化验及影像学检查项目。

2.记录所采取的各种治疗措施。

3.用药记录要有药物名称(包括方名),总剂量及用法(参保病人按医保要求用药)。

4.出具诊断证明书等其它医疗证明书时,要将内容记录在病历里。

5.记录向患者交待的重要注意事项。

6.如病情需要上级医师或他科医师会诊时,会诊的科室医师要将会诊的检查情况及处理意见写在病历上转回。如需收入病房住院治疗亦需注明病员收住去向。

7.医师签名:(字迹清晰可辨的全名,书写于初诊病历右下方)。

(二)门诊复诊记录

就诊时间                      就诊科别

主诉:简要主诉。同一疾病、诊断明确且此次就诊为复诊的病历。

现病史:重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况。

中医望闻切诊情况及体格检查:根据病情变化记录必要的中医望闻切诊情况及体格检查。

辅助检查:记录阳性和重要的阴性检查结果(或记录见报告单等)。

诊断:原则要求同初诊。同一疾病注明(诊断同前),或补充诊断或修正诊断。

处理意见:要求同初诊病历

医师签名:字迹清晰可辨的全名,书写于复诊病历右下方。

(三)急诊病历和急诊留观病历书写要求:

1.急诊病历:

按门诊初诊病历书写格式和要求,必须注明生命体征。医师接诊时,时间精确到小时、分。如患者病情加重,要急诊留观或抢救时,应注明进入抢救室或急诊留观室的原因。一旦进入急诊留观室或急诊抢救时,书写急诊留观病历。

2.急诊留观病历:

暂保留目前格式及书写要求,参照目前入院记录书写格式及要求。

强调:
         (1)急诊留观病历为复式急诊留观病历,医院患者各保留1份(逐日记录可以不给病员)。

(2)抢救室的病程记录按病情变化记录,但每班医师不少于记录两次。每次记录要有生命体征的监测数据,病情稳定,离开抢救室时要明确写出进入抢救室时异常的指标变化的情况。

(3)出观察室时,必须要有出室小结(或转科记录),格式及要求同出院记录。要注明患者出室去向(入院、转院、回家等)及注意事项。

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