门（急）诊病历书写要求

（一）门诊初诊记录

患者姓名   性别    年龄    民族    婚姻状况

职业       过敏史         就诊时间       年   月   日

就诊科别

主诉：患者就诊的主要症状或体征及持续时间，要求精练。

现病史：记录患者此次就诊的主要病史。包括：发病情况、主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状、发病以来在外院的诊疗情况及结果、何因来门诊就诊，要突出重点和特点。

既往史：记录既往病史及健康状况等。

中医望闻切诊情况、查体及辅助检查：血压、一般情况、舌、脉，查体的阳性体征和重要的阴性体征，可以用图示，必要的实验检查结果，要求与主诉有关的常规查体不能漏项。

诊断：明确诊断的要写出诊断全称。西医诊断，中医病名诊断和证候诊断，书写于病历记录右下方；不能明确诊断的要写出“待查”时，在“待查”下面写出临床上首先考虑的可能诊断。

处理意见：

1．记录所要开的各种化验及影像学检查项目。

2．记录所采取的各种治疗措施。

3．用药记录要有药物名称（包括方名），总剂量及用法（参保病人按医保要求用药）。

4．出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将内容记录在病历里。

5．记录向患者交待的重要注意事项。

6．如病情需要上级医师或他科医师会诊时，会诊的科室医师要将会诊的检查情况及处理意见写在病历上转回。如需收入病房住院治疗亦需注明病员收住去向。

7．医师签名：（字迹清晰可辨的全名，书写于初诊病历右下方）。

（二）门诊复诊记录

就诊时间        年    月    日      就诊科别

主诉：简要主诉。同一疾病、诊断明确且此次就诊为复诊的病历。

现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况。

中医望闻切诊情况及体格检查：根据病情变化记录必要的中医望闻切诊情况及体格检查。

辅助检查：记录阳性和重要的阴性检查结果（或记录“见报告单”等）。

诊断：原则要求同初诊。同一疾病注明（诊断同前），或补充诊断或修正诊断。

处理意见：要求同初诊病历

医师签名：字迹清晰可辨的全名，书写于复诊病历右下方。

（三）急诊病历和急诊留观病历书写要求：

1．急诊病历：

按门诊初诊病历书写格式和要求，必须注明生命体征。医师接诊时，时间精确到小时、分。如患者病情加重，要急诊留观或抢救时，应注明进入抢救室或急诊留观室的原因。一旦进入急诊留观室或急诊抢救时，书写急诊留观病历。

2．急诊留观病历：

暂保留目前格式及书写要求，参照目前入院记录书写格式及要求。

强调：
         （1）急诊留观病历为复式急诊留观病历，医院患者各保留1份（逐日记录可以不给病员）。

（2）抢救室的病程记录按病情变化记录，但每班医师不少于记录两次。每次记录要有生命体征的监测数据，病情稳定，离开抢救室时要明确写出进入抢救室时异常的指标变化的情况。

（3）出观察室时，必须要有出室小结（或转科记录），格式及要求同出院记录。要注明患者出室去向（入院、转院、回家等）及注意事项。